環保磚廠隧道窯窯頂坍塌事故調查報告公布，致1死2傷

陽春春城黎湖頁巖環保磚廠“2·15”一般坍塌事故調查報告

2024年2月15日9時許，在陽春市黎湖頁巖環保磚廠發生一起窯頂坍塌事故，造成1名施工人員死亡、2人受傷，直接經濟損失78萬（以下簡稱陽春市“2·15”一般坍塌事故）。

經調查認定，陽春市“2·15”一般坍塌事故是一起因施工人員安全意識淡薄，陽春市黎湖頁巖環保磚廠未落實安全生產主體責任，相關負責人未履行安全生產管理責任導致的一般生產安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發生單位概況

陽春市黎湖頁巖環保磚廠（以下簡稱“黎湖磚廠”），2020年12月24日在陽春市市場監督管理局重新登記。統一社會信用代碼：9244*************。組成形式：個人經營。類型：個體工商戶。注冊日期：2013年5月27日。經營者：吳某遠。經營場所：陽春市春城黎湖沙井村中間坡。經營范圍：“加工、銷售：頁巖環保磚、建筑材料、河砂、機制砂、河卵石、高嶺土。建筑垃圾分揀；固廢處理設備研發、制造、銷售”。

黎湖磚廠于2013年完成產業升級改造，主要業務為生產、銷售頁巖環保磚。2023年9月20日，黎湖磚廠因磚窯煙道漏煙而停產修理，同年11月份復工復產，在生產了10多天后，又因主風機故障，再次停產檢修。直至事故發生前，黎湖磚廠處于停產檢修狀態。

1．黎湖磚廠相關人員基本情況

（1）吳某遠

男，漢族，52歲，身份證號碼4417***********，黎湖磚廠經營者。

（2）張某來

男，漢族，48歲，身份證號碼4417**********，黎湖磚廠主要負責人，負責黎湖磚廠全面工作。張某來于2022年11月7日，到陽江市參加并完成生產經營單位主要負責人安全培訓，取得陽江市安全生產協會頒發的《生產經營單位主要負責人安全培訓證書》，發證日期為2022年12月7日，有效期至2025年12月7日，證書編號：安全證2022字第******號，單位名稱：陽春市黎湖頁巖環保磚廠。

2．事故相關人員基本情況

（1）趙某均

男，白族，身份證號碼5224***********，黎湖磚廠工人、事故現場施工人員。

（2）陳某立

男，漢族，身份證號碼6124***********，黎湖磚廠副廠長，事故現場施工負責人，負責指揮現場施工與保障施工安全。

（3）謝某峰

男，漢族，身份證號碼5139***********，黎湖磚廠工人、事故現場施工人員。

（二）黎湖磚廠安全生產管理情況

黎湖磚廠未落實安全生產主體責任，一是未制定符合本單位的安全生產規章制度和操作規程、安全生產責任制、隱患排查治理制度等安全管理規章制度；二是未按要求配備專職或者兼職安全管理人員；三是對本單位從業人員，尤其是新入職的工人，安全生產教育和培訓不到位。

（三）事故發生經過

2024年2月15日8點半左右，因黎湖磚廠磚窯維修需要，副廠長陳某立帶領4名磚廠工人（趙某均、謝某峰、陳某軍、陳某洪）到磚窯頂部進行圍墻拆除作業，現場施工五人并未佩戴安全防護用品，其中陳某立、謝某峰、趙某均三人在事故位置（窯頂）拆除圍墻，陳某軍、陳某洪二人在附近清理垃圾。

工作期間，在事故位置進行圍墻拆除作業的三人認為窯頂有坍塌風險，于是找來一根長木棍墊在窯頂上做支撐繼續作業。9時許，窯頂發生坍塌，陳某立、謝某峰、趙某均三人從坍塌位置跌落，其中謝某峰跌落在窯洞底部空曠位置，陳某立與趙某均被掉落的墻體掩埋。

（四）事故現場情況

事故現場位于陽春市黎湖頁巖環保磚廠磚窯，磚窯為隧道窯，該磚窯東北側有磚廠辦公室，南側為空地，西側有宿舍，北側有晾磚場，磚窯磚坯入口向西，共有3條窯洞，其中中間窯洞中部偏東處窯頂呈坍塌形狀，坍塌面積為7.4米×3.35米，坍塌深度3.3米（窯洞高度），坍塌處墻體高1.4米，坍塌位置邊緣有鋼筋裸露，坍塌底部為窯洞底部。

（五）人員傷亡情況和直接經濟損失情況

該事故造成1人死亡、1人輕傷、1人輕微傷，直接經濟損失78萬。

二、事故應急處置及效應情況評估

（一）事故信息報送及響應情況

9時21分，陽春市公安局接報稱在黎湖磚廠發生窯頂坍塌事故，有人員跌落受傷。接報后，市公安局、市應急管理局、春城街道等單位按照突發事故處置流程啟動應急響應程序，逐級上報，并迅速派員趕赴現場，開展救援處置工作。

（二）事故現場救援和勘驗情況

陳某軍、陳某洪發現坍塌事故后，呼叫磚廠內的其他工人，對傷者展開救援，并嘗試將陳某立與趙某均救出，同時在場人員于9時9分撥打120急救電話并通知磚廠負責人。但由于缺乏相關救援能力和擔心造成二次傷害而終止救援，只能等待救援人員到場。9時35分，醫護人員趕到現場，開展現場救援。10時10分，消防人員到達現場并將陳某立與趙某均救出，醫護人員現場宣布趙某均死亡，并將其余兩名傷者轉移到陽春市人民醫院接受治療。

陽春市公安局在接到黎湖磚廠坍塌事故警情后，立即指派城北派出所出動警力前往現場維持現場秩序，并開展現場勘驗工作。經陽春市公安局技術、法醫人員進行現場勘查，并對趙某均尸體進行檢查，初步排除他殺可能。

（三）醫療救治和善后處理情況

事故發生后，陽春市委市政府領導高度重視，認真協調事故的善后處理工作。一是市委市政府領導作出指示要求切實做好死者家屬安撫工作，盡快成立事故調查組，查清事故原因，嚴肅處理責任人，并深刻吸取事故教訓，做到舉一反三，嚴防類似事故再次發生；二是依法成立了陽春市春城街道黎湖頁巖環保磚廠“2·15”一般坍塌事故調查組，對事故展開全面調查；三是積極協調賠付工作，安撫死者家屬。

目前黎湖磚廠已與死者家屬達成協議，黎湖磚廠一共賠償78萬人民幣給死者家屬，賠償款項已到位，死者尸體已火化，死者家屬情緒穩定，對賠償協議無異議。謝某峰右腿輕微擦傷，在事故后第二天出院，在收取黎湖磚廠誤工費后與黎湖磚廠達成和解。陳某立雙腿脛骨骨折，目前仍在醫院接受治療，精神狀況良好，無生命危險，治療費用由黎湖磚廠支付。目前該事故未造成社會不穩定因素影響。

（四）應急處置情況評估

事故發生后，各部門應急響應迅速有序，緊密配合協調開展應急救援工作，妥善安置安撫事故人員家屬，陽春市公安局城北派出所及時到達事故現場，維護現場秩序，有效研判事故發展趨勢以及可能造成的危害情況，防范措施到位，未發生次生、衍生事故，未造成事故危害擴大。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

1．從業人員安全意識淡薄

陳某立安全意識淡薄，作為磚廠從業人員和現場施工負責人，未正確履行現場施工負責人安全生產管理職責，在未探明施工現場危險因素情況下盲目施工，也未要求現場從業人員佩戴安全防護用品，站在有坍塌風險的窯頂進行圍墻拆除作業，是導致事故發生的直接原因。

謝某峰安全意識淡薄，作為磚廠從業人員，在未充分了解施工現場危險因素，同時未佩戴安全防護用品的情況下，盲目施工，站在有坍塌風險的窯頂進行圍墻拆除作業，是導致事故發生的直接原因。

趙某均安全意識淡薄，在未充分了解施工現場危險因素，同時未佩戴安全防護用品的情況下，盲目施工，站在有坍塌風險的窯頂進行圍墻拆除作業，是導致事故發生的直接原因。

2．磚窯質量問題

磚窯于2013年建成，由于長期使用，進行高溫燒結工序，窯頂承載能力下降，在事故發生前，黎湖磚廠相關人員在檢查時，已發現事故坍塌位置的窯頂出現裂縫需要維修。事故時，窯頂因為承載能力不足而發生坍塌，是導致事故發生的直接原因。

（二）間接原因分析

1．陽春市黎湖頁巖環保磚廠

黎湖磚廠未落實安全生產主體責任，一是未制定符合本單位的安全生產規章制度和操作規程、安全生產責任制、隱患排查治理制度等安全管理規章制度；二是未按要求配備專職或者兼職安全管理人員；三是對本單位從業人員，尤其是新入職的工人，安全生產教育和培訓不到位。黎湖磚廠安全生產主體責任缺失是導致事故發生的間接原因。

2．陽春市黎湖頁巖環保磚廠主要負責人張某來

作為陽春市黎湖頁巖環保磚廠主要負責人，未履行生產經營單位主要負責人職責，未建立本單位的全員安全生產責任制、未制定本單位的安全生產管理規章制度和操作規程，未組織建立本單位的安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，作為本單位主要負責人，事故當天并未到現場監督施工，未督促現場施工人員佩戴好安全防護用品，保證現場施工安全，是導致事故發生的間接原因。

五、對相關責任人員和責任單位處理建議

（一）免予追究責任人員

趙某均，作為黎湖磚廠從業人員，安全意識淡薄，在未充分了解施工現場危險因素，同時未佩戴安全防護用品的情況下，盲目施工，站在有坍塌風險的窯頂進行圍墻拆除作業，對事故發生負有責任，鑒于其在事故中身亡，建議不予追究其責任。

（二）對事故有關責任單位（人員）行政處理建議

1.陽春市黎湖頁巖環保磚廠，未正確履行生產經營單位的安全生產主體責任，未制定符合本單位的安全生產規章制度和操作規程、安全生產責任制、隱患排查治理制度等安全管理規章制度，未按要求配備專職或者兼職安全管理人員，對磚廠工人，尤其是新入職的工人，安全生產教育和培訓不到位，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十二條、第二十四條第二款、第二十五條第一款、第四十一條第一款規定，對事故的發生負有責任，建議陽春市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第（一）項規定依法對其進行處理。

2.張某來，作為陽春市黎湖頁巖環保磚廠主要負責人，未履行生產經營單位主要負責人職責，未建立本單位的全員安全生產責任制、未制定本單位的安全生產管理規章制度和操作規程，未組織建立本單位的安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，作為主要負責人，事故當天并未到現場監督施工，保證現場施工安全，也未與現場施工人員進行安全技術交底，違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第（一）、（二）（五）項、第四十四條第一款規定，對事故發生負有責任，建議陽春市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一項規定依法對其進行處理。

3.陳某立，作為黎湖磚廠從業人員和現場施工負責人，安全意識淡薄，未正確履行安全生產管理職責，在未探明施工現場危險因素情況下盲目施工，也未要求現場施工人員佩戴安全防護用品，站在有坍塌風險的窯頂進行圍墻拆除作業，違反《中華人民共和國安全生產法》第五十七條規定，對事故發生負有責任，建議陽春市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條規定依法對其進行處理。

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