致3死，2人追究刑責！佛山市星福耀新型建材公司7·22較大事故查明

1月15日，佛山市政府正式公布《佛山三水佛山市星福耀新型建材有限公司“7·22”較大坍塌事故調查報告》。

報告披露：2024年7月22日8時40分許，位于佛山市三水區白坭鎮的佛山市星福耀新型建材有限公司原料陳化倉發生一起原料堆土坍塌事故，造成3人死亡。

事故調查組認定，佛山三水佛山市星福耀新型建材有限公司“7·22”坍塌事故是一起因維修人員未按操作規程開展作業、企業安全管理長期失管漏管，加之地方政府有關部門職責落實不到位而導致的較大生產安全責任事故。

該事故調查報告主要內容如下:

佛山三水佛山市星福耀新型建材有限公司“7·22”較大坍塌事故調查報告（摘選）

一、事故基本情況

（一）事故單位基本情況

佛山市星福耀新型建材有限公司，統一社會信用代碼91440607MA55GTNB3B；法定代表人：黃某朗。

（二）事故單位其他情況

1.用地情況

星福耀公司廠區范圍總用地面積約210畝，為集體土地，橫跨三水區白坭鎮和南海區西樵鎮。其中，三水區白坭鎮范圍約147畝，南海區西樵鎮范圍約63畝。

2.生產工藝流程

星福耀公司主要生產工藝流程為：原料破碎→原料陳化→擠出成型→切條、切坯、碼坯→干燥、焙燒→入庫出庫。

3.涉事車間

涉事部位為原料陳化車間，主要作用：將經破碎的固廢、頁巖、煤渣等顆?；旌虾蟮脑项w粒經輸送設備送入陳化倉，陳化時間5天以上，使混合料的水分擴散，顆粒均化、疏解，進一步濕化和塑化，提升成型性能。經了解，該行業陳化倉類似物料含水率通常在15%左右。

4.涉事設備

涉事車間南北兩側各設有一個斜槽庫，南北斜槽庫對向設置2臺半橋式刮板取料機，將陳化后的土料挖掘到皮帶輸送機上，輸送到下一工序。星福耀公司日常稱北側斜槽庫為1號線，南側斜槽庫為2號線。2臺多斗機按照先進先出原則分段對稱取料，1號線和2號線兩側槽坑取料寬度和坡度基本一致。

涉事的1號線多斗機生產廠家：淄博捷達機械有限公司；型號：QDWB70-1140；生產能力：70m3/h；裝機容量：24.5KW；斗架長度：14m；刮板寬度：400mm；出廠日期：2018年7月。

（三）事故發生經過

由于事故車間視頻監控受限于攝像頭監控角度，無法監控事故現場，加之該視頻監控系統時間存在偏差，經查閱事故車間進出口監控視頻后測算：

2024年7月22日8時05分、8時18分、8時25分，舒某某、鄧某某、羅某某3人先后進入陳化車間進行設備巡檢；8時40分許，陳化車間1號線多斗機附近陳化土坍塌產生揚塵；8時46分許，陳化車間生產主管易某某進入陳化車間，發現事故現場發生坍塌，經救援證實舒某某、鄧某某、羅某某3人被坍塌的陳化土掩埋。

事故造成羅某某、鄧某某、舒某某3人死亡。遇難人員被發現時的位置如圖1所示。

圖1事故現場平面示意圖

（四）事故現場基本情況

事故地點位于星福耀公司西北側的陳化車間。

圖2事故企業示意圖

1.陳化車間概況

陳化車間為鋼拱結構，建筑面積2390.54平方米，長78.25米，寬30.55米，屋脊高14.18米，檐口處高12.21米。車間由兩個南北相通、東西走向的對稱斜槽庫組成，東西端部分別設置有擋土墻，2臺多斗機分別位于南北兩側對向取料，南北側分別設置多斗機行走的地面軌道及人員行走通道，南北斜槽庫對稱中心線間隔設置寬度0.75米的工字鋼立柱，立柱頂部支架兩側架設有多斗機行走的空中軌道，中間為布料機行走的空中軌道，空中軌道距地面高度為（9.15+0.98）米。

2.陳化車間儲料

南北斜槽沿邊以上的散狀料儲存截面呈三角形，散料堆長77.6米，寬23.6米，高8.55米，坡角39度。

圖3陳化車間剖面圖

3.事故現場情況

南北兩個斜槽庫因分段對稱取料，在陳化車間東擋土墻旁形成一個底寬5.92米、長23.6米、西面坡頂與坡底高差8.14米、東面坡頂與坡底高差6.28米的槽坑。通過南北兩側槽坑現狀實測地形高程進行對比測算，北側槽坑滑方土量約為39.90立方米。

現場勘查發現，1號線多斗機斗架位于北側槽坑中部，呈微俯角狀態，安裝在斗架前部的兩根絲桿上的從動鏈輪已缺失，斗架中前部刮板及鋼架內有少量陳化物料。斗架東側有1個鏈輪和1個工具桶，斗架西側有一截露出地面的氣管，通向氣源處的氣管已裁斷。據星福耀公司生產主管易某某現場指認，氧氣瓶和液化石油氣瓶已移位，事故發生時氣瓶位于1號線多斗機操作臺西側。

4.事故現場氣象情況

根據三水區氣象局提供的事故現場氣象信息，事發時天氣為多云間晴，氣溫30.6℃，相對濕度80%，風力為東北偏東風2級，無明顯降雨和雷電氣象。

（五）事故人員傷亡情況

事故導致3人死亡，具體情況如下：

1.舒某某，星福耀公司機修工，在事故中死亡。經司法鑒定，符合因長時間被掩埋于磚土下導致窒息死亡。

2.鄧某某，星福耀公司機修工，在事故中死亡。經司法鑒定，符合坍塌事故被重物砸壓引起頸部毀損傷死亡。

3.羅某某，星福耀公司機修工，在事故中死亡。經司法鑒定，符合因長時間被掩埋于磚土下導致窒息死亡。

（六）事故直接經濟損失情況

根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB/T6721），核定事故直接經濟損失約564.32萬元。

二、事故應急處置及評估情況（略）

三、事故直接原因

事故調查組通過深入調查、專家論證和綜合分析，事故發生直接原因是：3名機修工在北槽坑進行多斗機維修作業過程中，對臨近作業點的槽坑邊坡造成擾動，北槽坑西面邊坡瞬間崩塌，3名機修工受到物料撞擊后被掩埋，造成人員傷亡。

具體分析如下：

（一）事故發生部位邊坡處于不穩定狀態，違規檢維修作業易誘發土體坍塌

陳化車間斜槽坑內物料為建筑固廢、頁巖、煤渣等破碎體的混合物，其儲存截面呈三角形，堆高為8.55米，其內部為散狀土料，外部通過灑水增加黏聚力形成固結體。

經第三方機構檢測試驗，事發現場土樣為粉質黏土，平均含水率為18.23%，粘聚力13.19，內摩擦角9.01°，綜合現場實際工況評估修正后，邊坡穩定性系數為0.945，北側槽坑西面邊坡處于不穩定狀態。

據星福耀公司相關人員證實，多斗機維修從動鏈輪時，如螺母無法擰動時，一般會先用重力敲打，如還無法取下則需要用到切割工具。根據被埋人員被救出時所在位置，結合現場勘查發現的斗架前部從動鏈輪以及工具桶和切割工具，可以推斷事發時3名機修工正在槽坑內斗架前部進行檢維修作業，不排除維修過程中采用了重力敲打等可能對周圍環境產生影響的作業方式，導致陳化土原料邊坡崩塌。

（二）多斗機維修作業地點與兩側原料土堆安全距離不足，導致土體坍塌后直接將維修人員掩埋

根據星福耀公司的多斗機日常保養及維護操作規程，多斗機維護前應將多斗機開到與兩邊土堆直線距離不得低于10米的位置，且兩邊土堆要呈階梯狀，放置多斗機的土堆高度離地不高于1.5米。但事發時3名機修工既未按照操作規程佩戴安全頭盔、防滑鞋入場進行維修，也未將多斗機開到安全位置維護檢修，事發時北側槽坑兩邊土堆之間的直線距離僅為5.92米，作業空間狹小，作業人員、工具等可能直接碰觸處于失穩狀態的邊坡，安全距離不足，致使邊坡坍塌后3人被瞬間坍塌的物料掩埋。

（三）未安排專門人員進行現場安全管理，確保操作規程的遵守和安全措施的落實

根據星福耀公司的設備機修鉗工安全操作規程，大型設備修理多人作業時，應指定專人負責，分工要明確，必要時應派專人看護。根據該公司動火安全管理制度，動火監護人在動火作業中不準離開現場，不兼任其他工作，密切觀察動火周邊的情況，如發現異常，應立即通知動火人員停止作業，并向上級匯報。但事發時3名機修工在槽坑內進行大型設備檢維修及動火作業，未安排專門人員進行現場安全管理，未制止違章作業行為，未密切觀察周邊情況，導致未能第一時間發現邊坡坍塌征兆，并及時組織人員撤離，喪失了避免人員傷亡的最后機會。

（四）排除自然災害等其他因素

經現場勘察，未發現陳化車間存在相關爆炸、爆破痕跡，未發現槽坑及滑坡面存在雨水入侵痕跡。結合三水區地震局和三水區氣象局提供的事故當日的地震情況和氣象信息，排除因地震、爆破、雨水侵蝕、惡劣天氣等因素引發事故的可能性。

四、有關單位存在問題

星福耀公司未嚴格落實企業安全生產主體責任，未建立健全企業安全生產規章制度，公司安全生產管理制度與實際不相符（動火作業制度多處出現與企業工藝、設備無關的危險化學品相關表述）；企業規章制度、操作規程未有效落實，多斗機維修作業長期未按照操作規程開展，維修作業長期未制定維修方案，熱切割特種作業長期無證上崗，動火作業長期未落實審批制度；未對全員安全生產責任制落實情況的監督考核，保證全員安全生產責任制的落實；安全生產教育培訓沒有針對性，未對從業人員開展過多斗機維修操作規程的培訓；未組織開展坍塌事故應急救援演練；事故隱患排查治理流于形式，未發現多斗機維修作業長期違規等問題。

五、對事故相關責任人員和責任單位的處理建議

根據事故原因和事故責任認定，依據有關法律法規規定，對事故責任人員和責任單位提出處理意見如下：

（一）因在事故中死亡免于追究責任人員（3人）

舒某某、鄧某某、羅某某3名多斗機維修人員，未嚴格按照《多斗機日常保養及維護》操作規程開展維修作業，未嚴格按照《設備維修部規章制度》編寫設備維修方案，未報車間主管進行維修作業審批，對事故發生負有直接責任，鑒于該3名人員已在事故中死亡，建議免予追究責任。

（二）建議追究刑事責任人員（2人）

1.黃某亨，男，福建省長樂市人，星福耀公司股東、會計、安全生產管理人員，作為公司的安全生產管理人員，未依法履行職責：一是公司安全生產管理制度、應急預案與實際不相符（動火作業制度多處出現與企業工藝、設備無關的危險化學品相關表述；編制的生產安全事故應急預案中的坍塌專項預案內容出現“露天采場、剝采臺階、采場臺階、坡面巖體破碎”等與企業實際工藝、設備、原輔材料不相關的詞匯）；二是未嚴格執行公司制定的《動火安全管理制度》、《特種設備與特種作業人員管理制度》、《設備維修部規章制度》、《多斗機日常保養及維護》等規章制度和操作規程；三是未有效組織公司的安全生產教育和培訓，未如實記錄安全生產教育和培訓情況；四是未組織開展坍塌事故應急救援演練；五是未及時發現熱切割特種作業人員無證上崗問題；六是未及時發現并制止和糾正維修作業人員違反《多斗機日常保養及維護》操作規程的行為，維修作業未落實“維護前要將多斗機開到前后無土堆，兩邊土堆與多斗機直線距離不得低于10米且兩土堆要呈階梯狀，放置多斗機的土堆高度離地不高于1.5米”的規定。黃某亨對事故的發生負有責任，涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關處理。

2.易某某，星福耀公司前堂車間主管，主要負責生產車間包括粉料車間、制胚車間（陳化倉是制胚車間的一部分）的工作安排，包括維修工（舒某某、鄧某某、羅某某3名）平時對生產設備（多斗機、磚機、碼胚機等設備）的保養、維修工作，以及生產質量監督（主要是磚胚的質量）工作等。作為生產車間主管，未依法履行安全生產工作職責：一是未嚴格落實《生產設備設施安全檢測、維護管理制度》，未及時發現生產設備設施出現故障，對事發當天凌晨00：20分許，生產設備出現的故障及維修情況不知情；對事發當天8時許，生產設備出現的故障及維修情況不知情；二是未嚴格落實《多斗機日常保養及維護》操作規程，對多斗機維修操作規程不熟悉，平常組織維修作業時，維修場所未嚴格按照操作規程執行；三是未嚴格落實《設備維修部規章制度》，未要求維修人員編寫設備維修方案，未落實審批制度；四是未嚴格落實《特種設備與特種作業人員管理制度》，熱切割特種作業人員長期無證上崗；五是未嚴格落實《動火安全管理制度》，熱切割動火作業長期未落實審批制度。易某某對事故的發生負有責任，涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關處理。

（四）建議給予行政處罰的單位

佛山市星福耀新型建材有限公司，未依法履行安全生產主體責任，對事故負有責任。建議佛山市應急管理局依據《安全生產法》等有關規定對該公司[《安全生產法》第一百一十四條第二款：“發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由應急管理部門依照下列規定處以罰款:（二）發生較大事故的，處五十萬元以上一百萬元以下的罰款?！盷及主要負責人陳某[《安全生產法》第九十五條第二款：“生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產管理職責，導致發生生產安全事故的，由應急管理部門依照下列規定處以罰款：（二）發生較大事故的，處上一年年收入百分之四十的罰款。”]實施行政處罰。

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